Inschrijvingen

Wanneer u patiënt bij onze praktijk wilt worden, kunt u onderstaand formulier invullen. U kunt zich alleen laten inschrijven als u in postcodegebied 3066 of 3067 woont.

 

In verband met de bescherming van de privacy van uw medische gegevens is het noodzakelijk dat we, voordat we u definitief kunnen inschrijven, een kopie van uw identiteitsbewijs en dat van eventuele gezinsleden hebben ontvangen. Bij voorkeur geeft u deze binnen een week na het invullen van het inschrijfformulier af bij onze balie, maar u kunt de kopieën ook per e-mail of per post naar ons opsturen.

 

Wilt u uw oude huisarts laten weten dat u van praktijk wisselt en hem of haar vragen uw medisch dossier naar ons op te sturen? Uw medisch dossier is uw eigendom en daarom bent u de enige die dat mag doen.

 

Inschrijfformulier

 

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Formulier verzenden...

Er is een fout opgetreden in de server.

Formulier ontvangen.

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Vereist

Realisatie website door Multicopy Capelle a/d IJssel / Rotterdam Oost Copyright© 2016. All Rights Reserved.